掃一掃，有驚喜！一、項目背景
按病種付費(DRG是病種付費的推薦方式)意味著，對于以納入按病種付費目錄中的疾病，患者從入院，到按病種治療管理流程接受規(guī)范化診療，再到最終達到療效標準出院的整個過程中，發(fā)生的診斷、治療、手術、麻醉、檢查檢驗、護理以及床位、藥品醫(yī)用材料等各種費用，都將通過標準基本確定下來，可抑制過度醫(yī)療。
該付費模式是基于DRG方式進行結算的，與以往按照定額、人次付費等結算不同，該種結算方式通過統(tǒng)一的疾病診斷分類定額支付標準的制定，達到醫(yī)療資源利用標準化，節(jié)約有限的衛(wèi)生資源。激勵醫(yī)院加強醫(yī)療質量管理，迫使醫(yī)院為獲得利潤主動降低成本，縮短住院天數，減少誘導性醫(yī)療費用支付，遏制醫(yī)療保險費用的不合理增長。有效降低醫(yī)療保險機構的管理難度和費用；有利于宏觀預測和控制醫(yī)療費用。也為醫(yī)療質量的評估提供了一個科學的、可相互比較的分類方法。
新的醫(yī)保結算方式，意味著醫(yī)保局與醫(yī)院的原來的結算方式不在適用，新的醫(yī)保結算方式更加細致也更加嚴格，這給醫(yī)院對醫(yī)保費用的控制帶來了新的問題和挑戰(zhàn)，醫(yī)院之前粗放性的費用控制或者結算后再進行醫(yī)保費用的統(tǒng)計，這種監(jiān)管已經不能有效達到控制醫(yī)保費用的目的，隨時面臨醫(yī)保費用超標或未達標的問題。通過系統(tǒng)對就診和在院的醫(yī)保病人總費用、醫(yī)保費用、DRGS分值等進行全面的掌握，并對醫(yī)保病人相關的費用、DRGS分值等信息進行分析，可達到醫(yī)保費用控制的目的。
二、解決方案
平臺的架構主要由基礎數據源(醫(yī)保結算系統(tǒng)、醫(yī)院HIS系統(tǒng))、數據交互層、數據存儲層(基礎數據庫、醫(yī)保數據中心、主題數據倉庫)和醫(yī)?？刭M核心系統(tǒng)，如下圖所示：
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（方案總體架構圖）
基礎數據源：基礎數據主要來源于醫(yī)療機構HIS、EMR及醫(yī)保結算系統(tǒng)提供數據接口。
數據接口交互層：主要是用來與HIS和社保系統(tǒng)進行數據接口規(guī)范控制和信息交互管理的。
數據存儲層：分為基礎數據庫存儲支撐平臺運行基本數據如醫(yī)療機構信息、用戶信息、字典信息等數據；醫(yī)保數據中心存儲各級醫(yī)療結構采集的患者費用信息、醫(yī)囑信息、醫(yī)院醫(yī)保結算等數據；主題數據倉庫在醫(yī)保數據中心基礎上數據歸類，轉換存儲；數據分析模型分為模擬結算模型和智能分析模型，提供給平臺應用。
醫(yī)保控制核心機制：三大核心組建：事前預設、事中控制和事后分析。
數據應用：對醫(yī)保數據指標進行監(jiān)控與分析。
安全體系：從物理的角度提供數據安全控制方案。
標準體系：數據標準，包括國際、國家和行業(yè)的規(guī)定的數據交換標準字典，為各個醫(yī)院之間進行數據交互和數據集成到醫(yī)保數據中心提供統(tǒng)一的標準協議。
三、建設方案
1）事前預設模塊
根據醫(yī)院實際情況，事前設定病種分值相關信息，包括分值定額維護、預警線維護、限用項目維護等，用于事中及事后監(jiān)控分析。
2）事中監(jiān)控
A、在院醫(yī)?；颊哔M用監(jiān)控：統(tǒng)一監(jiān)控在院醫(yī)保患者的相關預警線信息及預算的分值定額。
B、HIS系統(tǒng)集成監(jiān)控：與HIS系統(tǒng)集成，顯示各類費用信息、預結算信息、病種分值信息等，用于臨床醫(yī)生監(jiān)控患者醫(yī)保費用。
3）事后分析
采用智能報表統(tǒng)計出院醫(yī)?；颊呦嚓P信息，實時監(jiān)控分析，包括門診醫(yī)保分析報表模塊、住院醫(yī)保分析模塊、生育醫(yī)保分析模塊、異地醫(yī)保分析模塊、醫(yī)?；颊咿D科分析模塊。
四、方案優(yōu)勢
1. 產品面向所有級別的醫(yī)院（科室、全院、多院區(qū)、區(qū)縣級）；
2. 迎合醫(yī)保病種分值新政策；
3. 為醫(yī)院醫(yī)?？刭M決策提供直觀的數據輔助作用；
4. 事中監(jiān)控可對接HIS醫(yī)囑界面，算法模擬結算、實時監(jiān)控；
5. 指標庫齊全，滿足用戶合理的定制需求。
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